Bancos y aseguradoras: el mismo perro con distinto collar

Introducción

En la larga lista de oprobios bancarios ocupan un lugar destacado los seguros de vida ofrecidos por las entidades financieras como condición para conceder un préstamo hipotecario. El seguro de vida ofrecido suele cubrir tanto el riesgo de muerte como el de invalidez permanente.

El escenario de contratación suele ser muy parecido a este:

1) De una forma casual e indolente, el banco incluye entre los productos contratados un seguro contra el riesgo de muerte e invalidez permanente. Hace ver al cliente que la concesión del préstamo está condicionada a la contratación del seguro. Normalmente lo dice una vez que el crédito está aprobado, por lo que el cliente se deja llevar por la emoción y apenas repara en lo que está contratando. El seguro establece una indemnización para el caso de muerte o invalidez del deudor que se destinará, en primer lugar, el pago del préstamo.

2) La entidad aseguradora suele ser una sociedad participada mayoritariamente por el banco prestamista. De hecho es el propio empleado del banco quien también interviene como agente de la aseguradora.

3) Sin someter al cliente a un examen médico ni ofrecerle previamente un cuestionario de salud para que lo medite, el banco hace firmar al cliente, en el mismo momento del otorgamiento de la escritura de préstamo, toda la documentación relativa al seguro contratado.

4) Entre las cláusulas de las condiciones particulares o en una de las hojas que se presentan a la firma se encuentra una declaración de salud, confeccionada por la aseguradora, que contiene expresiones tan genéricas y ambiguas en la como que el asegurado afirma “no haber padecido ninguna enfermedad “, o “no haber estado hospitalizado por más de siete días”, o expresiones semejantes. Según el sentido literal de tales afirmaciones no habría un solo ser humano que pudiera contratar tal póliza, porque todos hemos padecido a lo largo de nuestra vida una de esas genéricas enfermedades.

El asegurado paga sus primas hasta que se produce el siniestro, por ejemplo, por haber obtenido una declaración de incapacidad absoluta emitida por la Seguridad Social.

Entonces la aseguradora (una sociedad participada por el banco) que antes había cobrado alegremente las primas, ahora se muestra implacable. Utilizará esas cláusulas leoninas y genéricas que había hecho firmar al asegurado para rechazar su responsabilidad, argumentando que “de haber sabido que el asegurado padeció tal o cual enfermedad no hubiera celebrado el contrato”. Y ello aun cuando la causa determinante de la incapacidad (o la muerte) no hubiera tenido relación alguna con las genéricas declaraciones de salud firmadas por el asegurado.

Nuestro caso particular

Los «contratos»

Con fecha de 2 de febrero de 2010, mi representada, suscribió una póliza de vida con la entidad A que cubría el fallecimiento con veinte mil euros (20.000 €), y la incapacidad absoluta (anticipo de capital).

La póliza fue suscrita para asegurar el pago de un préstamo hipotecario que mi patrocinada concertó con la entidad bancaria B. Dicho Préstamo fue formalizado mediante Escritura de Préstamo Hipotecario el día 2 de febrero de 2010, es decir, el mismo día en que se concertó el seguro.

Ambas entidades pertenecen al mismo Grupo.

Tal póliza se presentó a mi mandante como condición para la concesión del préstamo hipotecario. Se trata de un contrato de seguro confeccionado unilateralmente por la aseguradora, en el que mi mandante no tuvo intervención alguna, ni siquiera en cláusulas particulares. Era en definitiva un contrato de adhesión.

Tal documento se presentó como un “seguro” del préstamo sin que se detallara por quien lo presentaba, el propio director de la sucursal de la entidad prestamista, el clausulado, ni, especialmente, el régimen de exclusiones de responsabilidad ni las enfermedades que hacían ineficaz el seguro. Tampoco recuerda mi mandante haber firmado ningún cuestionario de salud (de hecho carecía de copia) y mucho menos que se la sometiera a un examen médico previamente a la firma del contrato.

El siniestro

En el año 2011 la salud de mi mandante se deteriora considerablemente debido a diversas complicaciones orgánicas que le ocasionan miositis orbitaria, enfermedad que le impide ver a través de su ojo derecho, y que le causa fatiga y cansancio frecuente.

En Julio de 2011, tras ser hospitalizada de urgencia, se le diagnostica síndrome de Steven Johnson, enfermedad grave que afecta a la piel y cuyos efectos pueden causar ceguera, fallos en los órganos, e incluso, la muerte.

Ante tales problemas de salud padecidos, mi representada solicita y obtiene la declaración de incapacidad permanente en grado de Absoluta por Resolución del INSS en fecha 2 de septiembre de 2011, determinándose en dictamen propuesta cuadro residual de Trastorno depresivo y las limitaciones orgánicas y funcionales siguientes:

• Extensas lesiones eritemo-violaceas en la mayor parte de la superficie corporal, pruriginosas (Síndrome Stevens Johnson)
• Inflamación del tobillo izquierdo
• Trastorno depresivo recurrente
• Posible miositis orbitaria

Reclamación

A la vista del siniestro acontecido, mi representada solicita dentro del plazo establecido a la entidad aseguradora el pago de la cantidad correspondiente de conformidad a la póliza suscrita. Tras remitirle la documentación médica y varias semanas de espera, la Aseguradora niega a su cliente la indemnización correspondiente, alegando textualmente que:

“el asegurado tenía antecedentes no declarados de las causas que motivaron el siniestro.”

Sorprende que no se diga con claridad cuál fue la enfermedad “no declarada”, por lo que crea una situación de indefensión que no tiene justificación, infiriéndose además, que se trata de una respuesta “estandarizada” de escasa relevancia jurídica.

Además, en dicha respuesta emitida por la aseguradora, ésta pone fin al contrato de póliza de forma unilateral, sin participación ni oportunidad de oposición para mi mandante.

Breve análisis del contrato

El contrato contenía una amplia enumeración de enfermedades (o lesiones) según redacción unilateral de la propia aseguradora, que la asegurada «declaraba» no haber padecido.

Concretamente, son mencionadas las siguientes enfermedades:

• Cardiaca
• Circulatoria
• Oncológica
• Infecciosa
• Del aparato digestivo
• Endocrina –diabetes-

También se decía que la asegurada “no padece o ha padecido enfermedad o lesión que haya precisado tratamiento médico”. Resulta manifiesto el carácter abusivo de dicha clausula, pues mediante una ambigua redacción, pretende poder abarcar cualquier enfermedad o lesión que una persona haya podido padecer (cualquier ser humano adulto ha sufrido alguna vez en su vida alguna enfermedad), de modo que si tuviéramos que tomar al pie de la letra el mencionado punto, ninguna persona podría adherirse a la póliza en cuestión, por lo que la parte demandada podría desatender sus obligaciones cuando quisiera, dejando a su arbitrio el cumplimiento de sus obligaciones.

En cualquier caso, acudiendo al historial clínico de mi patrocinada, podía comprobarse que las enfermedades o lesiones enumeradas en el punto número uno del contrato, no coincidían con las que mi mandante pudo haber padecido con anterioridad a la subscripción de dicha póliza.

Resulta conflictiva la mención que el contrato hace respecto a la enfermedad endocrina –diabetes-. Dada su ambigua redacción, no resulta fácil determinar si pretende abarcar de forma total cualquier enfermedad endocrina (como pudiera ser la miositis orbitaria) , o bien únicamente la enfermedad endocrina de diabetes, enfermedad no padecida por mi representada.

Por otro lado, volviendo a la respuesta emitida por la entidad aseguradora a la solicitud de pago de mi mandante, se alega como fundamento de la negativa al pago que “el asegurado tenía antecedentes no declarados de las causas que motivaron el siniestro.” Dicha alegación es del todo incorrecta, pues si examinamos atentamente las patologías que han causado a mi mandante la incapacidad permanente, podemos comprobar que no existe nexo alguno entre éstas y las que pudo haber padecido con anterioridad a la fecha de subscrición de la póliza.

Por tanto, en ningún momento pudo ocultar mi representada enfermedad o disfunción alguna que hubiera afectado a la situación de incapacidad en la que se encuentra, ya que dichas patologías surgieron posteriormente, a partir del 2011, mientras que el seguro fue contratado en febrero del año 2010.

Finalmente, cabe añadir que mi patrocinada no fue sometida a interrogatorio ni examen médico por por la Aseguradora, de cara al contrato de seguro concertado, sino que se instó a mi mandante a la firma del mismo de forma inmediata y paralela a la firma del contrato de préstamo concertado con la entidad B.

A la vista de todos los datos y documentos expuestos queda patente que:

1) El contrato de póliza incluye clausulas abusivas. La falta de claridad, el carácter ambiguo y la excesiva amplitud de las mismas, permite a la entidad aseguradora interpretar libremente cualquier circunstancia médica del asegurado en perjuicio de éste, dejando al arbitrio de la aseguradora el cumplimiento de sus obligaciones con evidente desequilibrio frente al asegurado.

2) Las enfermedades expresamente enumeradas en la póliza de seguro, no fueron padecidas por mi mandante con anterioridad a la firma de dicho contrato de seguro ni durante la celebración del mismo, tal como puede comprobarse a partir del historial clínico de mi patrocinada.

3) La Incapacidad permanente que sufre mi mandante no ha sido causada por enfermedad anterior al contrato de póliza, ni por las enfermedades expresamente previstas por dicho contrato de póliza. La incapacidad tiene por tanto un origen posterior a la firma del seguro.

4) En la celebración del contrato de Seguro no tuvo lugar interrogatorio o examen médico alguno de mi mandante, quien se limitó a firmar el documento a instancias de la parte demandada, que fue quien propuso la celebración del seguro en relación al préstamo hipotecario concertado.

Negativa al pago por vía de reclamación amistosa

Tras la negativa de la aseguradora al abono de la indemnización, aquélla fue demandada bajo la dirección letrada de Antonio Pedro Rodríguez Bernal.

Fundamentos

Entre los distintos fundamentos esgrimidos, nos detenemos en los más significativos:

1) Artículo 1288 del código civil, relativo a las clausulas o aspectos ambiguos u oscuros del contrato:

“La interpretación de las cláusulas oscuras de un contrato no deberá favorecer a la parte que hubiese ocasionado la oscuridad.”

El contrato de póliza, redactado unilateralmente por parte de la entidad aseguradora, incluye en su redacción aspectos y cláusulas de ambiguo significado, que permiten a la parte demandada aprovechar en beneficio propio dicha falta de claridad, causando un grave perjuicio a mi mandante.

Concretamente, conviene volver a analizar uno de los aspectos del contrato que mayor confusión suscita.

Nos referimos a la mención que el contrato de seguro realiza respecto a la “Enfermedad endocrina –diabetes-“. Dicha enfermedad es citada en las condiciones generales de la póliza:

«El asegurado declara que: (…) no padece o ha padecido enfermedad o lesión (…) endocrina –diabetes-«

Resulta difícil determinar si mediante dicha mención se pretende abarcar de forma total cualquier enfermedad endocrina, o bien únicamente la enfermedad endocrina de diabetes, tal como expresamente menciona el propio contrato.

Entendemos que siendo éste un contrato de adhesión, y existiendo en él clausulas de carácter confuso, debe resultar aplicable la interpretación más favorable al consumidor, y no a la parte que ha ocasionado la oscuridad, es decir, que el sentido de este punto del contrato se refiere únicamente a la enfermedad endocrina de Diabetes, y no a cualquier otra enfermedad endocrina.

2) Artículo 3 de la ley 50/1980 del contrato de seguro:

“Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurador y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa.”

En este caso, las condiciones particulares de la póliza concertada, contienen aspectos ambiguos y de muy amplia interpretación, careciendo de precisión y claridad.

Los principales aspectos del contrato que presentan falta de claridad y precisión son:

1. La referencia a la enfermedad endocrina –diabetes-.
2. La referencia a cualquier enfermedad o lesión que haya requerido tratamiento médico.

3) Artículo 3 del Real Decreto Legislativo 1/2007de 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias:

“A efectos de esta norma y sin perjuicio de lo dispuesto expresamente en sus libros tercero y cuarto, son consumidores o usuarios las personas físicas o jurídicas que actúan en un ámbito ajeno a una actividad empresarial o profesional”.

La póliza de seguro fue concertada por mi representada y la mercantil A, en un ámbito ajeno a la actividad empresarial o profesional, por lo cual, consideramos que concurre en ella la condición de consumidora.

4) Artículo 80 Real Decreto Legislativo 1/2007, sobre los requisitos de las cláusulas no negociadas individualmente:

“En los contratos con consumidores y usuarios que utilicen cláusulas no negociadas individualmente, incluidos los que promuevan las Administraciones públicas y las entidades y empresas de ellas dependientes, aquéllas deberán cumplir los siguientes requisitos:

1. Concreción, claridad y sencillez en la redacción, con posibilidad de comprensión directa, sin reenvíos a textos o documentos que no se faciliten previa o simultáneamente a la conclusión del contrato, y a los que, en todo caso, deberá hacerse referencia expresa en el documento contractual.

2. Accesibilidad y legibilidad, de forma que permita al consumidor y usuario el conocimiento previo a la celebración del contrato sobre su existencia y contenido.

3. Buena fe y justo equilibrio entre los derechos y obligaciones de las partes, lo que en todo caso excluye la utilización de cláusulas abusivas.

Cuando se ejerciten acciones individuales, en caso de duda sobre el sentido de una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable al consumidor.”

El contrato de póliza, fue confeccionado en su totalidad por la entidad aseguradora, tanto su contenido general como sus cláusulas particulares, no habiendo negociación de las mismas, sino redacción individual por la entidad.

Pese a ello, no se han respetado los requisitos que establece el artículo 80 del RD legislativo 1/2007, ya que el contenido del contrato muestra falta de precisión, claridad, accesibilidad, legibilidad, buena fe y equilibrio de derechos y obligaciones entre las partes.

Concretamente, la mencionada referencia a “la enfermedad endocrina –diabetes-“, y al “no padecimiento presente o pasado de enfermedad o lesión que haya precisado tratamiento médico”, presentan una redacción ambigua y abusiva.

5) El artículo 82 del Real Decreto Legislativo 1/2007 respecto al concepto de cláusulas abusivas:

“Se considerarán cláusulas abusivas todas aquellas estipulaciones no negociadas individualmente y todas aquéllas prácticas no consentidas expresamente que, en contra de las exigencias de la buena fe causen, en perjuicio del consumidor y usuario, un desequilibrio importante de los derechos y obligaciones de las partes que se deriven del contrato”.
Asimismo:

“No obstante lo previsto en los apartados precedentes, en todo caso son abusivas las cláusulas que, conforme a lo dispuesto en los artículos 85 a 90, ambos inclusive:

1. Vinculen el contrato a la voluntad del empresario.

2. Limiten los derechos del consumidor y usuario.

3. Determinen la falta de reciprocidad en el contrato.

4. Impongan al consumidor y usuario garantías desproporcionadas.

5. Impongan indebidamente la carga de la prueba.

6. Resulten desproporcionadas en relación con el perfeccionamiento y ejecución del contrato.

7. Contravengan las reglas sobre competencia y derecho aplicable».
A tenor de dicha norma, resulta patente el carácter abusivo del punto uno (1) de las condiciones generales de la Póliza, al establecer como requisito para el contrato, el no padecer o haber padecido enfermedad o lesión que haya precisado tratamiento médico, se impone a mi representada garantías desproporcionadas, falta de reciprocidad en el contrato, y se vincula el mismo a la voluntad del empresario, en perjuicio del consumidor.

6) Según lo dispuesto en el artículo 83 delReal Decreto Legislativo 1/2007 en relación a la nulidad de las cláusulas abusivas e integración del contrato:

“Las cláusulas abusivas serán nulas de pleno derecho y se tendrán por no puestas.”
Consideramos que debe declararse nula de pleno derecho la mención que el punto número uno de las Condiciones Generales contrato de Póliza hace a: “No padecer o haber padecido enfermedad o lesión que haya requerido tratamiento médico”.

7) De conformidad al artículo 10 de la ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro:

“El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.”

En este caso, la aseguradora A, no llevó a cabo cuestionario o análisis médico alguno a mi representada, limitándose a hacerle firmar la póliza y las condiciones generales de la misma.

Petición

Tras acompañar una copiosa jurisprudencia, terminamos pidiendo:

1. Declare nula de pleno derecho y tenga por no puesta y sin efecto la declaración del asegurado contenida en la hoja de condiciones particulares firmada el 2 de febrero de 2010, referida en el número (1) y que dice: “Tiene plena capacidad para trabajar, goza de buena salud y no padece o ha padecido enfermedad o lesión (cardiaca, circulatoria, oncológica, infecciosa, del aparato digestivo o endocrina –diabetes-) que haya precisado tratamiento médico”. Subsidiariamente se declare que tal manifestación de la actora carece de efectos liberatorios para la demandada.

2. Se declare no haber lugar a la anulación de la póliza a fecha de “ocurrencia del siniestro” [SIC] como pretende la demandada y, en cualquier caso, se declare que tal manifestación carece de efectos liberatorios para aquélla.

3. Se condene a la demandada a pagar a la entidad B, la suma de veinte mil euros (20.000,00 €) más los intereses legales establecidos en el número 4º, del artículo 20 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro desde la fecha del siniestro más los intereses de mora procesal desde la fecha del dictado de sentencia en primera instancia a fin de que dicha entidad pueda aplicar las mencionadas cantidades el pago del préstamo hipotecario que mantiene la actora, abonándose a esta última el remanente si lo hubiere. Subsidiariamente, en el caso de entidad B no pueda o no quiera recibir la suma mencionada, o el préstamo ya estuviese pagado; se abone la totalidad de dicha suma a la actora.

4. Se condene a la demandada a estar y pasar por todas y cada una de las anteriores declaraciones.

5. Todo ello con expresa imposición de costas a la parte demandada.

Resultado

Tras los contundentes argumentos, la aseguradora, dentro del plazo para contestar la demanda, se avino al pago inmediato de la totalidad del principal (20.000,00 €), recogiéndose esta transacción en Decreto de 24 de julio de 2014 dictado por el Juzgado de Primera Instancia de Arcos de la Frontera, que ponía fin al pleito comenzado.

Conclusión

Son muchos casos semejantes los que vemos en nuestra práctica profesional y aunque las demandas de los asegurados suelen encontrar favorable acogida por los tribunales sorprende que todavía hoy se siga permitiendo por la Dirección General de Seguros y el Banco de España, semejantes actuaciones abusivas y, sobre todo, la connivencia entre los bancos y sus aseguradoras pantalla que hacen negocio en flagrante conflicto de intereses y en perjuicio de sus “clientes”.